Modulo d’iscrizione Associazione Medici Italiani Cristiani e Odontoiatri (A.M.I.C.O.)

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Data di nascita (richiesto)

Regione di domicilio (richiesto)
---AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEm.-RomagnaFriuli VGLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-AAUmbriaV. d'AostaVeneto

Provincia di domicilio (richiesto)
---AG AgrigentoAL AlessandriaAN AnconaAO AostaAQ L'AquilaAR ArezzoAP Ascoli-PicenoAT AstiAV AvellinoBA BariBT Barletta-Andria-TraniBL BellunoBN BeneventoBG BergamoBI BiellaBO BolognaBZ BolzanoBS BresciaBR BrindisiCA CagliariCL CaltanissettaCB CampobassoCI Carbonia IglesiasCE CasertaCT CataniaCZ CatanzaroCH ChietiCO ComoCS CosenzaCR CremonaKR CrotoneCN CuneoEN EnnaFM FermoFE FerraraFI FirenzeFG FoggiaFC Forli-CesenaFR FrosinoneGE GenovaGO GoriziaGR GrossetoIM ImperiaIS IserniaSP La-SpeziaLT LatinaLE LecceLC LeccoLI LivornoLO LodiLU LuccaMC MacerataMN MantovaMS Massa-CarraraMT MateraVS Medio CampidanoME MessinaMI MilanoMO ModenaMB Monza-BrianzaNA NapoliNO NovaraNU NuoroOG OgliastraOT Olbia TempioOR OristanoPD PadovaPA PalermoPR ParmaPV PaviaPG PerugiaPU Pesaro-UrbinoPE PescaraPC PiacenzaPI PisaPT PistoiaPN PordenonePZ PotenzaPO PratoRG RagusaRA RavennaRC Reggio-CalabriaRE Reggio-EmiliaRI RietiRN RiminiRoma RomaRO RovigoSA SalernoSS SassariSV SavonaSI SienaSR SiracusaSO SondrioTA TarantoTE TeramoTR TerniTO TorinoTP TrapaniTN TrentoTV TrevisoTS TriesteUD UdineVA VareseVE VeneziaVB VerbaniaVC VercelliVR VeronaVV Vibo-ValentiaVI VicenzaVT Viterbo

Città di domicilio (richiesto)

Titolo (richiesto)
---DoctorDentistMedical StudentDentistry Student

Anno di frequentazione (richiesto se studente o specializzando)
---PrimoSecondoTerzoQuartoQuintoSesto

Professione (richiesto se laureato)
---Convenzionato/dipendente pubblicoLibero professionista

Specialità (richiesto se laureato)

Numero di iscrizione all’OMCeO (richiesto se abilitato)

Cellulare (richiesto)

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Chiesa evangelica di provenienza (denominazione e città) (richiesto)