Modulo d’iscrizione Associazione Medici Italiani Cristiani e Odontoiatri (A.M.I.C.O.) Nome (richiesto) Cognome (richiesto) Data di nascita (richiesto) Regione di domicilio (richiesto) ---AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEm.-RomagnaFriuli VGLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-AAUmbriaV. d'AostaVeneto Provincia di domicilio (richiesto) ---AG AgrigentoAL AlessandriaAN AnconaAO AostaAQ L'AquilaAR ArezzoAP Ascoli-PicenoAT AstiAV AvellinoBA BariBT Barletta-Andria-TraniBL BellunoBN BeneventoBG BergamoBI BiellaBO BolognaBZ BolzanoBS BresciaBR BrindisiCA CagliariCL CaltanissettaCB CampobassoCI Carbonia IglesiasCE CasertaCT CataniaCZ CatanzaroCH ChietiCO ComoCS CosenzaCR CremonaKR CrotoneCN CuneoEN EnnaFM FermoFE FerraraFI FirenzeFG FoggiaFC Forli-CesenaFR FrosinoneGE GenovaGO GoriziaGR GrossetoIM ImperiaIS IserniaSP La-SpeziaLT LatinaLE LecceLC LeccoLI LivornoLO LodiLU LuccaMC MacerataMN MantovaMS Massa-CarraraMT MateraVS Medio CampidanoME MessinaMI MilanoMO ModenaMB Monza-BrianzaNA NapoliNO NovaraNU NuoroOG OgliastraOT Olbia TempioOR OristanoPD PadovaPA PalermoPR ParmaPV PaviaPG PerugiaPU Pesaro-UrbinoPE PescaraPC PiacenzaPI PisaPT PistoiaPN PordenonePZ PotenzaPO PratoRG RagusaRA RavennaRC Reggio-CalabriaRE Reggio-EmiliaRI RietiRN RiminiRoma RomaRO RovigoSA SalernoSS SassariSV SavonaSI SienaSR SiracusaSO SondrioTA TarantoTE TeramoTR TerniTO TorinoTP TrapaniTN TrentoTV TrevisoTS TriesteUD UdineVA VareseVE VeneziaVB VerbaniaVC VercelliVR VeronaVV Vibo-ValentiaVI VicenzaVT Viterbo Città di domicilio (richiesto) Titolo (richiesto) ---MedicoOdontoiatraStudente di medicinaStudente di odontoiatria Anno di frequentazione (richiesto se studente o specializzando) ---PrimoSecondoTerzoQuartoQuintoSesto Professione (richiesto se laureato) ---Convenzionato/dipendente pubblicoLibero professionista Specialità (richiesto se laureato) Numero di iscrizione all’OMCeO (richiesto se abilitato) Cellulare (richiesto) La tua email (richiesto) Chiesa evangelica di provenienza (denominazione e città) (richiesto)